工伤重新认定书范文1700字,2024工伤重新认定书范文1700字

篇一：单位工伤认定申请书范文 申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。 被申请人：××公司，地址：×××××××。 法定代表人：×××任××职务 联系电话：×××××× 请求事项 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。 根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动和社会保障局 申请人(签字)：×× ××××年××月××日 篇二：单位教师工伤认定申请书 申请人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，汉，籍贯江苏， 住：xxxx 工作单位：xx市xx小学 请求事项 请求依法认定申请人在2010年x月xx日受伤为工伤，并报销相关费用。 事实及理由： 申请人是xx小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在2010年x月xx日上午x点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在xx乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。 因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下： 根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。 根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤(亡)认定的暂行办法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤(亡)： 1．教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时指派的工作，教师本人不能预

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一份申请书的内容要求要单纯，有不少人不仅要审核申请书，也需要撰写申请书。正规的申请书都有哪些优点呢？欢迎来到本文今天我们将关注“工伤认定申请书”相关的一些信息，感恩您的支持希望这篇文章能够为您解答疑惑！

工伤认定申请书 篇1

申请人：

法定代表人：

住所：

被申请人：xx人力资源和社会保障局

地址：

负责人：局长

复议请求：申请撤销xx（20xx）xx号《工伤认定书》

事实与理由：

根据我国《xx省工伤保险条例》第14条明确规定：提出工伤认定申请应当提交下列材料：

（一）工伤认定申请表；

（二）用人单位与劳动者存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；

（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。

根据上述法律的第二款规定，提出工伤认定申请应当提交用人单位与劳动者存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料。然而当事人是无法提交该证明材料的，被申请人也应当知道该劳动关系是否存在的争议已由xx市xx人民法院进行审理当中，因此，被申请人在法院尚未作出生效判决之时所作出《工伤认定书》的行政行为，是属于认定事实不清，程序不当，处理显失公平。

综上所述，基于以上事实和理由，申请人希望xx市xx区人民政府能够重视以上问题，撤销xx（20xx）xx号工伤认定，从而避免我公司遭受不必要的损失。

申请人：

时间

工伤认定申请书 篇2 工伤认定申请报告模板范文篇一：

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务

联系电话：××××××

请求事项

请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月被招入公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。 据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：××

××××年××月×× 日

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学生时代，我们看过许多范文，优秀的范文能让我们感到受益匪浅，通过阅读范文我们可以学会如何去记录重要的事情。优秀的范文更能受到大家的关注，你知道怎么写优秀范文吗？为满足您的需求，小编特地编辑了“热门精选：交通事故快速处理认定书通用版(8篇)”，仅供参考，欢迎大家阅读。

交通事故快速处理认定书(篇一)

甲方：

委托代理人：

乙方：

*年*月*日，甲方***在***市*******发生交通事故后死亡，交警怀疑此事可能与乙方有关系，但尚未定论。另外，甲方***平时喜欢喝酒，出事故之前给家里说过，因找不到合适工作心情不好，甲方觉得事故发生也可能与***本人有关。

基于以上两点，经甲乙双方协商达成如下协议：

1、乙方考虑到甲方年事已高，且家庭困难，出于善意愿意一次性提供人民币***万元的困难帮助款，如事后交管部门确定此交通事故与自己有关，则该困难帮助款转化为全部应赔偿款项。

甲方同意接受该困难帮助款，不论日后发生何种情况，甲方不再向乙方另行索赔。

该困难帮助款分两次给付，在本协议签字时给***万元，离开***市时给剩余的款项。

2、该帮助款包括医疗费、抢救费、误工费、护理费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等等各种费用。

3、在乙方支付上述帮助款后，甲方保证今后绝不以任何形式就此事再向乙方要求各种名义补助、补偿等等费用，后续事宜及费用均由甲方自行处理和承担。

4、在甲方收到上述帮助款后，此事处理即告终结，双方之间不再存在任何权利义务，以后因此事衍生结果亦由甲方自行承担，乙方对此不再承担任何责任。

5、在甲方收到上述帮助款后，保证不再以任何理由、任何借口向乙方主张权利，不再追究乙方的一切责任。甲方希望司法机关对乙方从轻、减轻处理，不要追求乙方的一切责任。

6、本协议为一次性终结处理协议，本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表现，双方签字之日为本协议生效之时。

7、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的，甲乙双方对此处理结果完全同意。

8、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交管部门存档一份，具有同等的法律效力。

甲方：

委托代理人：

乙方：

交管部门：

签字时间：

交通事故快速处理认定书(篇二)

甲方： （身份证号码：）

乙方：（身份证号码：）

*年

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尊敬的党组织：

我志愿加入中国共产党，中国共产党是中国工人阶级的先锋队，同时是中国人民和中华民族的先锋队，是中国特色社会主义事业的领导核心，代表 中国先进生产力的发展要求，代表中国先进文化的前进方向，代表中国最广大人民的根本利益。党的最高理想和最终目标是实现共产主义。中国共产党以马克思列宁 主义、毛泽东思想、邓小平理论和“三个代表”重要思想作为自己的行动指南。

中国共产党坚持全心全意为人民服务。党除了工人阶级和最广大人民群 众的利益，没有自己的特殊利益。党在任何时候都把群众利益放在第一位，同群众同甘共苦，保持最密切的联系，不允许任何党员脱离群众，凌驾于群众之上。党在 自己的工作中实行群众路线，一切为了群众，一切依靠群众，从群众中来到群众中去，把党的正确主张变为群众的自觉行动。

自1921年中国共产党 创建至今，已经走过了90年的光荣的斗争道路。中国共产党从小到大，从弱到强，从幼稚到成熟，不断发展壮大。与此同时，党领导全国各族人民为中国社会主义 进步和发展做了三件大事：第一件是完成了反帝反封建的新民主主义革命任务，结束了中国半封建、半殖民地的历史;第二件是消灭了剥削制度和剥削阶级，确定了 社会主义制度;第三件是开辟建设有中国特色的社会主义道路，逐步实现社会主义道路，逐步实现社会主义现代化，且这件大事现在继续在做。党的辉煌历史，是中 国共产党为民族解放和人民幸福，前赴后继、英勇奋斗历史，是马克思主义普遍原理同中国革命和建设的具体实践相结合的历史;是坚持真理，修正错误，战胜一切 困难，不断发展壮大的历史。中国共产党不愧是伟大、光荣、正确的党，是中国革命和建设的坚强领导核心。

我之所以要加入中国共产党，是因为我深 信共产主义事业的必然成功，深信只有社会主义才能救中国，只有社会主义才能发展中国。实践也充分证明。建设有中国特色社会主义，是实现中国经济繁荣和社会 进步的康庄大道。我深信共产党员是彻底的唯物主义者，我将努力向这个方向发展。

在平时的学习和生活中，我不断加强有关党的知识的学习。通过学 习，我对党的性质、纲领、宗旨、指导思想、组织原则和纪律、党员条件等党的基本知识有了系统的了解，提高了对党的认识，对党的性质有了更深刻的理解。对毛 泽东思想、邓小平理论和“三个代表”、科学发展观的学习，使我的理论水平得到了提高。尤其是通过对十八大内容的学习，了解到这是我国首次单列表篇章阐述

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1700字个人鉴定范文

珍贵的三年大学生活已接近尾声，在这即将毕业的时刻，我很用心的填写了我的自我鉴定，使自己回顾走过的路，也更是为了看清将来的路。

步入大学那一刻起，我就明确自己的大学期间所要追求的价值学术技能社团实习考证是我大学所要追求的五大要务！三年的时光里，我一直为之在努力！

对于学术，我是从小就在受到过良好的家庭教育，在校期间一直名列前茅，那时我，只知道成绩是自己实力最好的证明！步入大学，注重的综合素质的提高，成绩已不再是唯一的标准，但同样我在学习的过程中收获到很多。由于大学的授课一般是一节课讲述很多知识，所以光靠课堂是听讲完全不够的，更多的时候需要自己去探索学习方法，注重独立思考！这一年我虽然很迷茫，但是我目标很明确，成绩一定要进入班上前三，而最终我也分别以班上总成绩第二名和第三名来实现自己的追求的目标！而后，我以成绩不落后来实现自我价值！随着学习的进步，我不止掌握了计算机基础学科的理论和一些公共课的知识，我的心智也有了一个质的飞跃，能够快速的掌握一种新的技术知识，我认为这对于将来很重要。

对于技能，我一直比较关注网上的一些招聘启事，按照招聘启事的要求，量身而学去掌握各种技能，因为我知道职场总是清清楚楚的对技能提出要求。尤其是大三伊始，我就开始进行针对性的开始我的自学计划，我觉得专科学生与本科学生最本质的区别，就是对理论知识的掌握太浅，很多程序即便是会操作，但是内心深处并不理解，这是致命的硬伤！通过网上搜集学习视频和教程，印象最深的就是吉林大学的视频教程设计，让我通过自学了解了计算机汇编语言mpi并行程序编译原理并行运算组成原理离散数学微机原理等很多在学校没有传授的计算机理论原理，对今后进一步的深造有了极大的帮助！

对于社团，大二那年，我已经明白，大是关键，进的组织要大，开展活动也要办大！大永远是硬道理；所策划的活动的规模参与人数所调动的活动的规模参与人数所调动的人数和社会影响，都是成功与否的关键！大二那年我成功竞选上我系团总支书记，并打破以往团总支只有唯一一个辩论赛活动的传统，着重策划大型项目活动，组织并参与组织了学院首届ps选美大赛学院首届经典名著演绎大赛系部的文本和表格排版大赛恩施州立足恩施，情系湖北，服务世博，喜迎亚运志愿服务活动与恩施州小渡船社区一助一结对社区服务活动学院文明修身伴我行文艺演出第四届放飞激情辩论赛系部党团共建大型文艺演出活动学院

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工伤，工作时候受的伤，下面我们就来看看工伤辞职申请书吧!

工伤辞职申请书范文【1】

尊敬的公司领导:

您好，打扰，这应该是我第一次，或许也是最后一次和您进行书面交流。

并借此向您提出辞职。

不可否认，(公司名)是一个发展潜力很大的公司。

如果非要问我辞职的理由，我只能解释为每一个人的价值观和生活方式以及追求都不同，所想走的路也不同。

在一个地方生活太久，很容易的就会迷失了自己;在同一个岗位工作太久，很容易的就会感觉到厌倦，特别在自己的付出没有得到认可的时候。

离开(公司名)，也许到后面我未必能找到更好的工作，会经受更多的挫折，但我不觉遗憾，我便愿意去折腾。

只要每天早上睁开眼，人是欣喜的，甚至连内心都盈满着力量，便觉我的生命有意义。

而(公司名)复杂的人际关系，始终是我不能应付也习惯不了的。

在(公司名)的时间越长，对(公司名)的了解就越深，那些可观的发展前景对员工的诱惑固然很大，但很多现象也是让人望而止步的。

我不是圣人，所以我做不到淡定。

所以经过这段时间的冷静思考，我决定向公司提出辞职。

并感谢(公司名)提供给我的这个为企业效力的机会和施展个人能力的空间。

当然，无论我到哪里，我都会尽力做力所能及的事情，因为我为我曾经是(公司名)的员工而骄傲过。

最后，诚恳地说声：对不起!也衷心地祝愿(公司名)力挫群芳，永往直前!

此致敬礼，顺颂商祺。

工伤辞职申请书范文【2】

尊敬的领导：

您好!

怀着不安的心情，我写下了这封辞职。

去年我来到了这家建筑公司，您和各位同事待我如亲兄弟，在这样的工作氛围中，我很愉悦地工作着。

看着公司一步一步稳健地发展着，大家都很欣慰。

然而天有不测之风云，上个月在工地上，我不幸从工地上的架子上摔下来，造成右脚严重骨折。

您获悉情况后，马上将我送至医院，并嘱咐我好好养伤，其他一切都不用挂心。

就这样，我在医院呆了将近一个月，您和诸位同事经常来探望，这让我很感激。

出院的那天，您放下手头工作来接我，我更是感动。

除此之外，公司对我也根据《工商保险条例》予以了相应的赔偿，我很庆幸能在这样的公司工作。

然近日来，发现腿脚仍有些不适，被告知这是伤后留下的后遗症。

虽然您为我安排了相对轻松的工作，但是也回不到以前的工作状态，这让我很苦恼。

于是，我想到了辞职，很感激您的竭力挽留，但是我不想为公司增加负担，而自己也已经有了阴影，所以想换一个环境。

再次向

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餐厅暑假实践报告1700字范文一 在注重素质教育的今天，大学生假期社会实践作为促进大学生素质教育,加强和改进青年学生思想政治工作，引导学生健康成长成才的重要举措，作为培养和提高学生实践、创新和创业能力的重要途径，一直来深受学校的高度重视。社会实践活动一直被视为高校培养德、智、体、美、劳全面发展的跨世纪优秀人才的重要途径。暑假期间社会实践活动是学校教育向课堂外的一种延伸，也是推进素质教育进程的重要手段。它有助于当代大学生接触社会，了解社会。同时，实践也是大学生学习知识、锻炼才干的有效途径，更是大学生服务社会、回报社会的一种良好形式。多年来，社会实践活动已在我校蔚然成风。

作为即将大二的一名大学生来讲，我们即将年满20，应该学会用成年人的眼光来思考问题了。望着那些仍被禁锢在四角高墙内，捧着书中自有黄金屋，书中自有颜如玉的古训，做着日后事业有成，飞黄腾达的黄粱美梦的人时。我迫切的感觉我要体验生活，融入社会，锻炼自己的能力。也为了更好地度过假期生活，积累工作经验，进一步体会到一分耕耘一分收获，所以选择暑期工作。炎炎夏日烈日当头。正是因为有这样的环境，激起了我要在暑假参加社会实践的决心。我要看看我能否在恶劣的环境中有能力依靠自己的又手和大脑维持自己的生存，同时，也想通过亲身体验社会实践让自己更进一步了解社会，在实践中增长见识，锻炼自己的才干，培养自己的韧性，更为重要的是检验一下自己所学的东西能否被社会所用，自己的能力能否被社会所承认。想通过社会实践，找出自己的不足和差距所在。

实践，就是把我们在学校所学的理论知识，运用到客观实际中去，使自己所学的理论知识有用武之地。只学不实践，那么所学的就等于零。理论应该与实践相结合。另一方面，实践可为以后找工作打基础。通过这段时间的实践，学到一些在学校里学不到的东西。因为环境的不同，接触的人与事不同，从中所学的东西自然就不一样了。要学会从实践中学习，从学习中实践。而且在中国的经济飞速发展，又加入了世贸，国内外经济日趋变化，每天都不断有新的东西涌现，在拥有了越来越多的机会的同时，也有了更多的挑战，前天才刚学到的知识可能在今天就已经被淘汰掉了，中国的经济越和外面接轨，对于人才的要求就会越来越高，我们不只要学好学校里所学到的知识，还要不断从生活中，实践中学其他知识，不断地从各方面武装自已，才能在竞争中突出自已，表现自已。

我的工作是在那做传菜

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尊敬的党组织：

我怀着无比激动的心情申请加入中国共产党。中国共产党是中国工人阶级的先锋队，同时是中国人民和中华民族的先锋队，是中国特色社会主义的领导核心，代表中国先进生产力的发展要求，代表中国最广大人 民的根本利益，代表中国先进文化的发展方向。中国共产党以马列主义、毛泽东思想、邓小平理论和三个代表作为自己的行动指南。党的最高理想和最高目标是实现 共产主义。党是中国各族人民利益的忠实代表。

自1921年建党至今，我们的当已经走过了90多年的光辉道路。这几十年，中国共产党从小到大，从弱到强，从幼稚到成熟，不断发展壮大。从建党之初的五十 多名党员，逐步发展到今天这一个拥有六千多万党员的执政党，并在长期的革命过程中，先后形成了分别以毛泽东、邓小平、xx、xx为核心的四代党中央领 导集体，在经过长期的反帝、反封建、反官僚资本主义的革命斗争后，中国共产党取得了新民主主义革命的胜利，建立了人民民主专政的中华人民共和国。建国后， 我国顺利地进行了社会主义改造，完成了从新民主主义到社会主义的过渡，确定了社会主义制度，社会主义的经济、政治和文化得到了很大发展。在中国共产党的领 导下，中国的生产力显著提高了。十三大正式提出社会主义社会初级阶段理论，概括了“一个中心，两个基本点”的基本路线。十四大提出我国经济体制改革的目标 是建立社会主义市场经济体制。xx大把邓小平理论确立为全党的指导思想，明确的写进了党章。xx大把“三个代表重要思想”和马克思列宁主义、毛泽东思想、 邓小平理论一道确立为我们党的指导思想，并明确提出建设小康社会的目标。

十八大对于改革开放的论述中，深刻揭示了改革在中国特色社会主义事业中的重要历史地位以及巨大作用和伟大意义，并为中国特色社会主义的发展指明了方向。十八大中重申了中央毫不动摇的坚持改革开放，并进一步坚定改革的决心和信心，反映出我国最广大人民的根本意愿。十八大中xx提出，改革开放是决定当代 中国名运的关键抉择，是发展中国特色社会主义、实现中华民族伟大复兴的必由之路，并指出只有社会主义才能救中国，只有改革开放才能发展中国，发展社会主 义，发展马列主义。十八大提出党的建设新的伟大工程扎实推进，党的资政能力建设和先进建设深入进行，理论创新和理论武装卓有成效，保持共产党先进性教育活 动中取得重大成效，保持共产党员先进性教育活动中取得重大成果。党内民主不断扩大，领导班子和干部

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在日常的生活当中，我们可能会需要一些学习资料等范文，范文可以为我们平时的生活提供不少帮助，你可能正在找一些相关内容的范文，小编特别为你收集的“[推荐]工伤协议书怎么写范文800字精选”，欢迎大家与身边的朋友分享吧！

工伤协议书怎么写范文(篇1)

甲方：

乙方： 身份证号：

住址：

乙方 身份证号： )于 年 月 日在 发生工伤，经住院治疗现已出院。依据相关法律和规定，经双方友好协商一致后，达成如下赔偿协议：

1、甲方一次性赔偿乙方工伤医疗补助金、误工费、营养费、护理费、交通费、精神损失费、伤残就业补助金、后续医疗、医药费等等所有费用共计人民币 元整，协议签订日起 天内 。

2、自本协议签定之日起，双方劳动关系解除，甲乙双方终结有关补偿问题的一切权利义务关系，乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任，同时，自签定本协议之日起，乙方自愿放弃就双方解除劳动关系及补偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。

3、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠，乙方今后所有发生的事情(包括身体出现任何问题等)均与甲方无关。本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

4、本协议一式两份甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方：

时间：

乙方：

时间：

工伤协议书怎么写范文(篇2)

甲方：_________________

乙方：_________________

丙方：_________________,男,_______岁,身份证号：_________________

丙方属乙方员工,于_______年_______月_______日在乙方公司外面大道与属于甲方的_______车辆发生道路交通事故

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工伤事故是一件很严重的事，下面是挑选较好的工伤事故赔偿协议书范文，供大家参考阅读。

一、工伤事故赔偿协议书

甲方(单位)： xxxxx有限公司，地址：

法定代表人：

乙方(工人)：xx，男，xx岁，住成都市xxx，身份证号：

乙方于 年 月 日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元(大写：人民币 )，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称一次性补助金)，合计人民币 元(大写： )。

3、本协议签订后 日内，甲方向乙方支付人民币 元(大写： )，余款人民币 元(大写： )于 付清。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章： 乙方签字：

时间： 时

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